Wilt u zich aanmelden voor de AWBZ-claim van de Werkgroep, vul dan de onderstaand deelnemersformulier in. Met deze informatie zijn we in staat om u nog beter en gerichter te informeren over de voortgang van onze gezamenlijke procedure.

 

 

  • Deelname aan de AWBZ-claim is geheel vrijwillig en u kunt zich ten alle tijden terugtrekken. In verband met de, na de aanmelding gemaakte administratieve kosten, zullen (deel)-betalingen van de eenmalige vaste bijdrage niet worden gerestitueerd. De ingezonden documenten zoals de inkomensverklaringen zullen wij op verzoek per email aan u doen toekomen.
  • Neem contact met ons op indien u vragen heeft over dit formulier.
  • Voor zover u persoonlijke gegevens opgeeft in dit formulier gebruiken wij deze uitsluitend op basis van de vereisten voor gegevensbescherming. Details zijn beschikbaar in het gedeelte Privacybeleid op onze website.